衢州市城镇职工基本医疗保险暂行规定
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衢州市城镇职工基本医疗保险暂行规定
衢 州 市 人 民 政 府 文 件
衢政[2000]6号
关于印发衢州市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知
各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：
《衢州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》已经市政府第5次常务会议通过，并经省政府批准，现印发给你们，请认真贯彻执行。
衢 州 市 人 民 政 府
二○○○年十二月二十日
衢州市城镇职工基本医疗保险暂行规定
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工的基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政[2000]5号），结合我市实际，制定本规定。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
（一）基本医疗保险水平要与我市经济和社会发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，并实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
（五）基本医疗保险的权利和应承担的义务相一致。
第三条 本规定适用于城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员(含退职）。凡已纳入基本养老保险范围的单位及其职工，参加基本医疗保险时必须参加基本养老保险。
已参加基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员，城镇自由职业者，按照本规定参加基本医疗保险。
在衢的省、部属单位的职工和退休（退职）人员，按照本规定参加基本医疗保险。
柯城区基本医疗保险与市本级执行同一政策，单独核算，分别管理。
各县（市）可参照本规定、结合本地实际，制定基本医疗保险暂行办法。
第四条 劳动保障行政部门为城镇职工基本医疗保险的主管机关，其所属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险日常业务的管理工作。
第五条 卫生、财政、地税、物价、药品监督等部门应按各自的职责范围，配合劳动保障行政部门共同做好本规定的实施工作。
第二章 基本医疗保险费的征缴和管理
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位暂按在职职工上年度月平均工资和退休人员上年度月平均基本养老金作为缴纳基本医疗保险费的基数（以下简称缴费基数）。五年内过渡到以在职职工上年度月平均工资作为缴费基数。
由当地财政提供医疗保险费的机关事业单位按缴费基数的7.5%缴纳基本医疗保险费，其中4.5%划入住院医疗保险统筹基金,其余部分按规定划入个人帐户。职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。
其他用人单位按缴费基数的4.5%缴纳住院医疗保险统筹费。
城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇自由职业者按当地上年度职工月平均工资的4.5%缴纳住院医疗保险统筹费。
1998年1月1日后新参加工作的人员，基本医疗保险连续缴费年限必须满15年，退休后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第七条 职工缴费工资基数严格按国家规定的职工工资总额统计口径计算。缴费工资基数高于当地上年度职工月平均工资300%的按当地上年度职工月平均工资的300%确定；低于当地上年度职工月平均工资的按当地上年度职工月平均工资确定。退休人员缴费基数按本人上年度月平均基本养老金确定，当年退休的人员，退休后的缴费基数按首次核定的基本养老金确定。
第八条 基本医疗保险费由地税部门按月负责征收。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。
第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从应付福利费、劳动保险费中列支。机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等从社会保障费中列支。
第十条 基本医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。用人单位和参保人员必须按时并足额缴纳基本医疗保险费。确无能力按时足额缴纳的，经书面申请，劳动保障行政部门和地税部门审查同意，并按规定签订缓缴协议后可以缓缴。缓缴期最长不超过两个月，缓缴期内免收滞纳金。缓缴期满后，应如数补缴基本医疗保险费及利息。
用人单位未被同意缓缴又未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，按日加收2‰的滞纳金，并从未缴费月份的次月起停止其参保人员享受基本医疗保险待遇。用人单位恢复缴费并足额补缴所欠基本医疗保险费及滞纳金后，其参保人员从恢复缴费次月起，按规定享受基本医疗保险待遇。
第十一条 中断缴费人员，重新缴费后连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月，方可重新享受基本医疗保险待遇。
第十二条 单位改制、歇业、破产时，应优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按省、市有关规定一次性提取并缴纳退休人员的医疗保险费。
第十三条 在职职工和退休人员发生增减变动时，用人单位应在30日内到社会保险经办机构办理变更手续。
第十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何部门不得挤占挪用。
第十五条 社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险统筹基金的预决算制度，支付预警报告制度，财务会计制度和内部审计制度。
社会保险经办机构和地税部门不得从基本医疗保险基金中提取任何费用，所需事业经费，由财政预算解决。
第十六条 各统筹地区应设立基本医疗保险基金监督委员会。委员会由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成，依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督，办事机构设在劳动保障行政部门。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。
第三章 医疗保险统筹基金和个人帐户
第十七条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金用于按规定支付住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用。个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中应由个人承担的部分。统筹基金和个人帐户分别运行，单独核算，不得相互挤占。
第十八条 用人单位和其他参保人员缴纳的住院医疗保险统筹费全部纳入医疗保险统筹基金。 统筹基金由社会保险经办机构统一管理。
第十九条 医疗保险统筹基金的记息办法：当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十条 由当地财政提供医疗保险费的机关、事业单位职工和退休人员及无管理主体的原企业退休人员的个人帐户，由社会保险经办机构统一建立。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入职工个人帐户。用人单位按缴费基数之和 3 %缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：
45岁及以下在职职工按本人月缴费工资的2%划入；
45岁以上在职职工按本人月缴费工资的3%划入；
退休人员按本人上年度月平均基本养老金（当年新增退休人员按首次确定的基本养老金）的5%划入；
第二十一条 企业及其它非当地财政提供医疗保险费的单位职工和退休人员的个人帐户暂由用人单位负责建立和管理，逐步过渡到由社会保险经办机构统一建立和管理。
第二十二条 城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇自由职业者暂不建个人帐户。
第二十三条 个人帐户的本金和利息归个人所有；个人帐户余额可结转使用和继承；职工调动可随同转移，调入地区未实行基本医疗保险的，可一次性发给本人。
第四章 医疗保险待遇
第二十四条 用人单位及参保人员依照本规定参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费的，享受基本医疗保险待遇。
第二十五条 参保人员发生的住院医疗费用，经社会保险经办机构审核后，按规定从统筹基金中支付。
统筹基金设起付标准和最高支付限额。住院医疗费用的起付标准为1000元，年度内多次住院，第二次起付标准为500元，从第三次起不设起付标准。起付标准以下的住院医疗费用由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由统筹基金分段按比例支付。
年累计住院医疗费起付标准以上至10000元，统筹基金支付80%；
年累计住院医疗费10000元以上至25000元，统筹基金支付82%；
年累计住院医疗费25000元以上至40000元，统筹基金支付85%。
退休人员统筹基金支付比例每段增加5个百分点。
年累计列入统筹基金支付范围的住院医疗费40000元封顶，封顶线以上的住院医疗费用通过建立重大疾病医疗救助办法等途径解决，具体办法另行制定。
第二十六条 按规定列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费用，年度内统筹基金起付标准为1000元，起付标准以上的门诊医疗费用由统筹基金支付 80%（退休人员85%）。特殊病种患者发生的住院医疗费用仍按二十五条办理。年度内列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用合并计算，40000元封顶。
特殊病种范围和门诊就医的具体管理办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第二十七条 参保人员因病确须转上级医院就医的，须由本地定点医疗机构建议并经社会保险经办机构同意。其住院医疗费用先由个人适当负担，转省内医疗机构的，自负10%，转省外医疗机构的，自负15%，再按本规定第二十五条，第二十六条办理。未经批准自行转院就医的,其医疗费用统筹基金不予支付。
第二十八条 基本医疗保险乙类用药费用及列入统筹基金部分支付范围内的诊疗费用和医疗服务费用，先由个人按有关规定自负部分医疗费用后，再按本规定第二十五条，第二十六条办理。
第二十九条 下列情况发生的医疗费用，不属于基本医疗保险统筹基金支付范围，按国家和各地有关规定执行：
（一）职工工伤、女职工生育发生的医疗费用；
（二）交通事故、医疗事故发生的医疗费用；
（三）违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残发生的医疗费用；
（四）出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用；
（五）其它按规定不予列入统筹基金支付范围的医疗费用。
第三十条 离休人员、老红军的医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，确有困难的由同级人民政府帮助解决。
第三十一条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费用不足支付部分，由当地人民政府帮助解决。
第三十二条 市级以上劳动模范，个人承担医疗费用确有困难的，由用人单位和当地人民政府帮助解决。
第三十三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。具体办法按国家和省有关规定另行制定。
第三十四条 企业在参加基本医疗保险并建立个人帐户的基础上，可建立职工补充医疗保险,对个人医疗费用负担过重且家庭经济困难的人员，给予适当补助。企业补充医疗保险费在职工缴费工资之和的4%以内部分，从应付福利费中列支；应付福利费不足列支的，由同级财政部门核准后可列入成本。
第五章 医疗服务管理
第三十五条 劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，依据国家和省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和费用结算办法，确定本市相应的实施标准和办法。
第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
定点医疗机构和定点零售药店的资格依据国家和省的有关规定审定。
社会保险经办机构要按照中西医并举，社区、专科、综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点零售药店；并与之签订合同，明确各自的权利和义务。
确定的定点医疗机构和定点零售药店要向社会公布。参保人员可在各个定点医疗机构就医、购药，也可持处方在各个定点零售药店购药。
第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准等规定，按物价管理部门核准的收费标准收费。社会保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查时，定点单位和有关人员应积极配合，提供有关诊治资料及帐目清单、病历和购药处方等相关资料。
第三十八条 定点医疗机构必须配备基本医疗保险电脑管理系统终端，并与社会保险经办机构联网运行，及时提供参保病人每日住院费用清单，供社会保险经办机构核查。
第三十九条 积极推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算，分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制；建立适应医疗保险制度运行的医疗机构内部管理体制，规范医疗服务行为，在降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
第六章 违反基本医疗保险规定的责任
第四十条 用人单位未按规定办理基本医疗保险参保手续，不如实申报基本医疗保险缴费基数，无故不缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）有关规定，对直接负责的主管人员和其它直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其它直接责任人可以处5000元以上10000元以下的罚款。
参保单位和参保人员逾期拒不缴纳基本医疗保险费和滞纳金的，由劳动保障行政部门申请法院强制执行。
第四十一条 参保人员以弄虚作假，冒名顶替等手段骗取享受基本医疗保险待遇的，由社会保险经办机构责令其退还，并给以通报批评。
第四十二条 定点医疗机构及其工作人员由于下列行为造成医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构负责扣回，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格：
（一）将非参保对象的医疗费用列入统筹基金支付的；
（二）不按基本医疗保险用药规定，开假处方、大处方以及假借患者名义开药或检查治疗的；
（三）将应由病人自费的医疗费列入医疗保险统筹基金支付的；
（四）违反基本医疗保险有关规定的其它情形。
第四十三条 基本医疗保险基金征缴机构、管理机构及其工作人员发生下列行为，由劳动保障行政部门责令改正，有非法所得的追回非法所得，并对负责人、直接责任人视情节轻重，建议有关部门给予行政处分。违法犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（二）贪污挪用医疗保险基金的；
（三）利用职务之便索贿受贿、徇私舞弊的；
（四）擅自减免参保单位应缴纳的基本医疗保险费的；
（五）其它违反医疗保险规定的行为。
第七章 附 则
第四十四条 因突发性重大疾病流行或因重大自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。
第四十五条 本规定所称年度为当年五月一日至次年四月三十日。
第四十六条 参保人员在本规定实施前发生的医疗费用，按原办法处理。
第四十七条 基本医疗保险费率和待遇标准，根据经济和社会事业发展及基本医疗保险基金收支等情况需要调整的，由劳动保障行政部门会同财政等部门商定，报同级人民政府审批后执行。
第四十八条 劳动保障行政部门会同有关部门依照本规定，制定具体实施办法及相关配套文件。
第四十九条 本规定由劳动保障行政部门组织实施并负责解释。
第五十条 本规定自2001年1月1日起试行。
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