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法律行为效力制度的重构/江必新

作者:法律资料网 时间:2024-06-29 10:54:24  浏览:9696   来源:法律资料网
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   ◇江必新 中南大学法学院

  内容提要: 法律行为是行为主体基于一定的效果意思而产生的发生法律效果的行为。对法律效力问题,由于研究不够深入,相关制度不够完善,法律实践出现了一些混乱和错误。重建法律行为的效力体系,要对法律行为进行精细和科学的类型化,要区分成立要件和生效要件,要对法律行为的效力内容重新进行概括,要重新建立法律行为有效和无效的判断基准,要对不同的法律行为设置不同的效力形态,要对不同的效力形态适用不同的救济手段或法律处置措施。


法治规范的核心是人的行为。法律行为的效力问题对于法律争议的解决、当事人权利的保护具有非常重要的意义。对于效力问题的研究,不同学科领域的研究程度甚至理论基调各不相同,对同一法律行为是否有效的判断,不同领域的学者会得出不同结论。而在司法实践中,越来越多的案件是刑事问题、民事问题、行政问题交织在一起。效力问题没有共识,往往导致案件“翻烧饼”、屡审不结。因此,笔者认为必须对法律行为的效力制度进行深人的探讨和重构,并且不同专业领域的法律人应当相互沟通、达成共识,惟此才能实现理论和实践的良好对接,推动案件审理的有序进行。

法律要完成对于现实世界的规范,需要通过概念来表达具体内容及要求。[1]概念不准确,对法律其他问题的思考便无从谈起。法律行为是行政法、民商法、诉讼法都会涉及到的法律概念。对它的准确定义,对于整个法律关系制度的构建,对于法律行为效力制度的构建,都具有至关重要的意义。对于法律行为的定义,一种观点认为,法律行为是符合法律规范的行为。这种观点通行于《民法通则》颁布以前的民事法律界。例如侈柔先生认为:“法律行为是权利主体所从事的,旨在设定、变更和废止民事法律关系的合法行为。”[2]柴发邦先生的观点大致相同,认为:“法律行为是公民或法人为了发生、变更或消灭一定民事法律关系而进行的一种合法行为。”[3]《民法通则》采纳了合法性之说,明确规定:“法律行为是公民或者法人设立、变更、终止民事权利和民事义务的合法行为。”第二种观点认为,法律行为是具有法律影响力的行为,或者是具有法律意义的行为。第三种观点认为,法律行为是行为主体基于一定的效果意思而产生的,发生法律效果的行为。[4]这里需要注意的核心命题:一是行为人或行为主体具有效果意思,二是该行为必须是产生法律效果的行为。本文认同第三种意义上的法律行为。

为什么不赞成法律行为是合法行为的观点?合法行为是一个特定的概念,在民事法律中,这个概念引自于前苏联民法,而前苏联民法中对民事法律行为的概念争议很多,其中有一种观点是认为法律行为是合乎法律规范产生的效果,国内引进后就把它简单化为合法行为。合法本意是指一定的行为按照法律规范的逻辑,按照法律设定的关系,必然会产生一定的法律效果,是从这个意义上讲的。将法律行为等同于合法行为,扭曲了其本来的意义。

为什么不赞成具有法律意义的行为是法律行为的说法?因为在特定的背景下,任何行为,不管是事实行为还是法律行为,都可能具有法律意义。具有法律效果的行为当然是具有法律意义的行为,没有法律效果但是具有法律后果的行为,也是具有法律意义的行为。例如打破杯子,这是一个事实行为,同样可能具有法律意义,因为打破杯子可能会导致赔偿责任,但是该行为是不是行为人所希望实施的一种效果或效果意思的实现,则另当别论。所以,法律行为一定要与效果意思相联系。所谓效果意思是指行为具有行为人所希望实现的法律效果。

限于文章篇幅,本文不对法律行为效力进行全面系统阐述,仅对一些基本问题进行简要剖析,以期为大家勾勒一个构建法律行为效力制度的基本思路。

一、重建法律行为的效力体系,要对法律行为作出科学的、精细的类型化处理

几乎每一个法律问题的探讨都伴随着类型化的研究方法,因为科学的分类使问题的研究更具针对性。在法律行为类型化的基础上,建立其效力制度,是效力制度重构的前提。笔者认为,法律行为的类型化应当从几个层次展开:

1.首先要进行公法行为和私法行为的类型化。以公私法的二元划分为基础,大陆法系国家习惯于将法律行为划分为公法行为和私法行为。公私分立源于二者不同的出发点和功能,公法以作为主权者的国家为调整对象,作用在于确定国家权力的基础和界限;而私法以个人意思自治为出发点,调整平等主体间的利益关系。正因如此,公法行为与私法行为在行为主体、构成要件、效力内容、法律救济方式等方面都存在着诸多差异,必须分而治之,不能混同。

2.在初级类型化的基础上进行次级类型化。依照行为主体的不同,公法行为可进一步分为行政行为、司法裁判行为等,这些行为的效力问题在实践中争议很多。例如传统观点认为一审判决是一个不生效的判决,但是二审发现该判决存在事实不清、证据不足或适用法律错误等问题时,可以撤销。问题在于,不生效的法律行为如何存在撤销的问题?这就存在一个明显的冲突。再如司法裁判中如何对待一个已经生效的行政行为?过去在涉及职务性犯罪的审判中,法院直接改变工商行政部门对于涉案企业的性质认定,否认行政行为的效力,这种做法显然错误。要想解决实践中这些错综复杂的问题,就必须首先区分行政行为和司法裁判行为,对这些行为的效力分别进行研究,进而探讨二者的关系。

3.在次级类型化的基础上还要进行第三层次的类型化。比如将行政法律行为分为行政规定、行政决定、准行政决定和行政合同等类型,因为行政规定、行政决定和准行政决定的效力内容也各不相同,只有进行多层次的具体准确的类型化,才能具体描述效力的内容。有些教科书讲述行政行为效力,笼而统之,以偏概全,如以行政决定的效力的一般理论套用所有类型的行政行为,往往出现“驴头不对马嘴”的情况。

二、重建法律行为的效力体系,要区分成立要件和生效要件

我国法律界在相当长的时间内,对法律行为的成立要件和生效要件不加区分,“在学说中多以法律行为的有效成立概括法律行为之成立规则和生效规则”。[5]这种对法律行为成立与生效要件不加区分的做法,乃是我国民法学界长期通行的法律行为观念的必然产物—既然法律行为都是合法行为,则法律行为均属有效行为。如《保险法》只规定合同的成立要件,《技术引进合同管理条例》只规定合同的生效要件。实际上,两者的区别是很大的,正确区分合同成立与生效,对于构造法律行为效力体系,维护当事人的合法权益,具有重要意义。

1.法律行为的成立和生效的意义有区别。首先,一个行为成立,是指一个行为从外观上具备法律行为的雏形。如行政处罚的成立,就是指具备哪些条件可称为行政处罚,人们不至于把它当成行政许可或者行政规范性文件,这些基本的特征具备以后,该行为就成立了。生效是指行为什么时候开始具有效力内容,对相关的行为主体发挥约束力。可见生效和成立是两个不同的概念。在契约行为中,无论是行政合同还是民事合同,通常都会涉及合同成立问题。一个合同已经成立,意味着合同当事人之间达成了一个合意,当事人双方的意思已经确定并被固化了。生效要件一旦具备,即意味着合同的效力开始“释放”,开始对合同双方当事人及相关主体发生影响力,意味着当事人设定的义务开始履行,权利开始兑现。

2.成立要件和生效要件所具备的条件不一样。法律行为成立必须具备基本特征和基本要素。每一个特定法律行为必须具备的特定要素得到全部满足则法律行为成立。一般的法律行为具备如下要素即被认为成立:第一,要有特定的主体;第二,有明确的效果意思,因为法律行为是与追求一定的法律效果相关联的;第三,意思表示外化,能为一般人理解和把握。一般情况下,只要具备这几个条件,法律行为就应视为已经成立。[6]但是法律行为的全部生效还取决于其他一些条件,如有的是即时生效,有的规定另外的时间生效,有的行为需具备特定条件才能生效。所以,行为成立后并非所有效力同时发生。

3.成立时间和生效时间可以分离。一般情况下,法律行为成立的时间与部分效力的生效的时间是一致的,至少法律行为效力中的存续力通常会与生效时间同时,而法律效力中的实现力则可能会因当事人另有约定或者法律行为另有附款而迟延生效,实现力的生效通常要取决于一定的条件的成就或期间的届满。可见,法律行为效力的某些内容的生效时间与成立时间可以分离。

三、重建法律行为的效力体系,要对法律行为的效力内容重新进行概括

传统法律行为效力内容表述不一样。行政行为效力内容一般表述为确定力、拘束力和执行力;在民事行为理论中,对效力内容没有作详细区分,但笔者认为应当分为确定力、拘束力和实现力为宜;司法裁判行为也具有确定力(或既判力)、拘束力、实现力等方面的内容。

1.法律行为效力内容要类型化。不同的法律行为具有不同的效力内容。一个完整的法律行为一般来说是具有实现力或者执行力的。但是一个准法律行为或准行政决定,就不一定具有执行力。[7]准行政决定与行政决定的效力是不一样的。所以,我们在建构这个理论体系的时候,应该根据不同的类型分别加以描述,不能一概而论。

2.效力内容的表述要更加准确和科学。一般认为,行政行为的效力包括确定力、执行力、拘束力等效力。但是传统法律行为效力内容的表述不够准确和科学,需要进行一些调整。一是宜用存续力代替确定力。传统效力制度中,人们借用司法判决效力中的确定力来指代行政决定具有不受任意改变的法律效力,但大量、普遍存在的行政决定毕竟与具有终局性的司法判决不同,行政决定作出后,其效力尚待复议和诉讼等程序进行审查;对于未经复议或诉讼审查的行政决定,由于受“有错必纠”观念的影响,行政机关也可能会随时改变。总体而言,行政所必需的灵活性决定了行政决定的确定力较弱,而且经常并不“确定”。因此,笔者认为用存续力来代替确定力较为妥当,前者比后者更加具有弹性。目前在德、

日、台湾地区,行政决定具有存续力已经被立法例所确定。行政行为一旦做出之后就应当具有存续力,如果没有意外的阻力或意外的规范,应该承认行政行为的效力,存续力来源于其公定力。二是宜用实现力代替执行力。首先有些行政决定并不具有执行力,并不需要借助于任何执行措施,如行政确认行为内容的实现。其次,行政决定的内容许多并不需要强制执行过程来实现,而是通过当事人自行履行而实现的。因此,可以考虑用实现力来代替执行力。

3.不同效力内容生效的起点不一样。法律行为成立后,如果没有其他特别的付款或约定,应该部分已经生效,至少对参与作出法律行为的主体产生羁束效力。例如行政主体作出行政决定后,即使附条件或附期限实施,但行政主体也不可以随便更改该行政决定。这说明这个决定对行为主体自身已经产生效力,如果送达相对人,对相对人也产生约束力,而不是等条件成就或期限届满才产生约束力。例如,某行政机关作出批准张三在5个月后建房的行政决定,相对人可以在5个月后建房,但是否所有的效力内容都在5个月后才发生呢?如果真是如此,那么作出决定的行政机关能否在5个月内随时推翻该决定呢?当然不可以,因为行政行为一旦做出,相对人就有一种合理期待,变更该决定会对其产生损害。所以,尽管是批准5个月之后建房,但在5个月之内,批准机关也应受该行为的约束。

笔者认为,行政行为的拘束力可分为三个部分:一是对行为人自身的拘束力,二是对相对人的拘束力,三是对任意第三人(对世)的拘束力。行政行为一旦成立,对自身的拘束力即已经产生;如果向相对人送达则对被送达的相对人产生效力;一旦该行为公示或在主管机关登记,则产生对世的效力,但是该行为的实现力、执行力如有附条件或期间情形,则要等到所附条件成就或期限届满之后才产生。这说明,不同的法律效力内容,发生效力的时点并不一定是同时的,法律行为的效力可以逐步“释放”,不同的效力内容可以分步产生。也就是说,法律行为效力的产生并不一定在同一时点,可以是一个过程。

传统的法律效力制度认为,法律行为一旦生效,所有的效力内容都将生效;否则所有的效力内容都不产生效力,这就很难解释不同法律行为的各种现象。即使是同一种效力内容,如实现力,不同的实现力也是可以分步实现的。一般情况下,行政决定的存续力和内容的既决力产生后,实现力也会随之产生;但附条件和期限的行政决定,在条件未成就或期限未届满时,行政决定的实现力并不生效,而是必须等待条件成就或期限届满后才产生。[8]例如股权转让问题,甲乙双方协议甲方将股权以一定的对价转让给乙方,一般约定乙方将股权转让款以银行转帐方式分几次(或一次)支付给甲方,然后报请审批机关批准后,甲方才将股权转让给乙方。这会出现一个问题,股票会涨跌,股价上涨,卖方不愿意卖;股价下跌,买方不愿意买。合同成立、生效时点的确定对于解决此类案件非常重要。成立生效时点确定不一样,裁判的结果必然不同。按照传统的观点,本案中股权转让合同只有等甲方向审批机关申请,经批准后才生效,但往往在这期间,股市会发生很大的波动,这就非常容易产生纠纷。怎样解决这个问题?笔者认为:合同规定的付款行为以及卖方申报等行为,都系合同所规定的义务,如果生效时点放在主管机关批准之后,前面这些义务如何产生?上文指出,合同成立和生效本身的要件不一样,双方当事人签字盖章则合同成立。合同成立即对双方当事人产生约束,就不能与第三人就同一标的缔结合同。如果说此时合同尚没有生效,那上述义务从何而来?[9]如果认为此时合同尚未生效,行情对卖方有利时,其就办理手续;对其不利时,就可以不办理手续,这显然对买方不公平,并带来交易风险。所以必须建立不同效力内容在不同的时点生效的理论才能解决这个问题。对于股权转让合同,经当事人合意,法定代表人签章之后,合同即告成立,部分效力随即产生。生效后双方约定的相应的义务就必须履行,至于主管机关的批准仅仅是股权转让(即实现力)生效的条件,而不是所有的效力内容生效的条件。只有这样解释,案件才能得到公平合理处理。合同生效后双方按照合同约定的义务来履行,如果没有报批,必须按照合同约定的义务继续报批。
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当前民行申诉案源少的原因及对策

张碧波 李永强


  民事行政检察工作是检察机关的民心工程,这项工作直接关系到人民群众利益的维护,直接关系到检察机关在人民群众中的威信。但是,近年来,由于各种各样的原因,我院民事行政申诉案件呈逐年减少的趋势,这直接影响了检察机关法律监督工作的全面深入开展。为摆脱这种困境,笔者深入法院、司法等有关单位,走访了一些群众,对民行案源减少的原因进行了深入的调查分析,并研究了相应的对策,以期促进民行工作的健康发展。
  一、民行申诉案源减少的原因
  (一)法院判决质量提高。法官责任心的增强和业务素质的提高,使法院的判决质量得到大幅提高,大大减少了民行申诉案件。一方面,检察机关深入开展民行抗诉工作,加大力度查办法官职务犯罪,对各级法院及其法官的触动很大。另一方面,法院健全完善内部监督机制,制定了相关的案件质量改革措施,推行错案追究制度,特别是当法官办了错案受到法院内部惩处,对其本人及其他法官有着深刻的警示作用。再者,随着司法改革的不断深入,法院在不断提高门槛的同时,加大了对法官队伍的道德修养、业务素质的培养力度,并将案件质量与考核、个人职务升迁、奖金福利挂钩,这些都迫使法官为了少办、不办错案而认真钻研业务,花费更多的时间和精力仔细审阅当事人提供的证据材料,不断地提高业务素质和办案质量。法官办案质量的提高,错案的减少,造成民行申诉案源越来越少。而且,在成立审判监督庭后,法院一旦发现有错案的苗头,即可迅速启动审判监督程序加以改正。由于法院自身纠错的快捷便利,使得老百姓更乐意向法院申请再审,不到万不得已,不再向检察院申诉,由此也使得民行检察案件的来源渠道愈来愈窄。2003年以来,当事人向我院提出申诉的案件共62件(其中2003年21件,2004年20件,2005年18件,今年3件,逐年减少)。
  (二)抗诉案件办理周期过长。民行检察抗诉案件有二种,一种是对一审判决生效案件进行的抗诉,另一种是对当事人经过上诉后的二审终审判决案件进行的抗诉。对这二种案件,检察机关的审理程序不同。对一个符合抗诉条件的一审民事行政案件,先由作出生效裁判法院的同级人民检察院受理审查,然后向上级人民检察院提请抗诉,上级人民检察院经审查后向同级人民法院提出抗诉,该同级人民法院才裁定下级人民法院再审。而二审案件的抗诉,须经一审法院的同级检察院向二审法院的同级检察院建议提请抗诉,二审法院的同级检察院再向其上级检察院提请抗诉,由上级检察院向二审法院的上级法院提出抗诉,然后二审法院的上级法院再裁定再审,程序十分复杂。不可否认,严格的程序有利于保证抗诉案件的质量。可是,法律仅仅规定了严格的程序,却没有规定严格的办案时限,再加上某些办案人员责任心不强,往往导致一个一审案件经过一年半载才能发回重审,二审案件则需要更长时间。如我院提请抗诉的张盘秀与五华县供电局、安流镇供电所因借贷纠纷一案,从受理申诉到现在已历时一年多,还没有作出再审判决。这一年半载对于当事人而言,特别是处于被执行对象的申诉人而言,其所受的煎熬可想而知。“迟到的公正并非真正的公正”,程序的过长影响了群众利益的维护,再加上近年来法院工作作风有了很大的转变,群众到法院申诉不再是难事,鉴于到法院申诉办案期限短,许多群众选择向法院申诉,不愿到检察机关申诉。这是造成民行申诉案件线索少的重要原因。
  (三)提请抗诉案件改判率低。当事人向检察机关申诉,是希望通过检察机关抗诉将案件改判。但在司法实践中,检察机关提出抗诉的案件,法院一般都维持原判,这里既有民行监督缺乏法律保障的因素,也是抗诉案件质量不高的表现。笔者调查分析认为,造成这种抗诉案件改判率低的原因主要有两方面:一是基层检察院民行科干警的调配不尽人意,由于岗位轮换,人员频繁调动,干警从事民行工作时间较短,不能熟悉掌握民行业务,对申诉案件的提请抗诉切入点把握得不准,造成了提请抗诉案件质量不高;二是由于法律对民事行政检察的监督规定得不具体,检察机关自身对民事行政案件事实、证据等方面没有形成可操作的法律依据,民行部门办案都是参照法院出台的相关司法解释来进行,导致检、法两家在某些案件事实和证据的审查认定、法律适用问题上认识有分歧,不能达成共识,受本位主义的影响,法院不采纳检察机关的抗诉意见而维持原判。这种抗诉结果使一些群众对检察机关的民行抗诉失去了信心,大大挫伤了部分群众向检察机关申诉的积极性。
  (四)群众诉讼观念有偏差。对“打官司”的不当心理及对法律的缺少理解,也是民行抗诉案源减少的一个重要原因。经过四个五年普法教育,广大人民群众的法律意识普遍得到增强,但一些旧封建传统意识在部分群众中仍有相当的市场。他们一般不愿打官司,因为耗时耗力,所以要他们上诉、申诉,那更是难上加难了。而且,人民群众对检察院民行科的工作职责不甚了解,大多数人认为不服法院的民事、行政案件判决、裁定,可以走上诉这一条路,或者到法院申请再审,到人大、信访等部门上访告状,却不知道还可以去检察院申诉。
  二、拓宽民行申诉案源的对策
  (一)加强民行业务宣传。我们要充分认识到,还有很多群众对民行检察工作知之甚少,不服法院判决不知如何申冤投诉,使一些错案没有得到及时纠正。这些大量的民事行政案件因为当事人不懂法、不了解诉讼规则而丧失一些权利,对这些案件,检察机关一旦受理抗诉改判率较高。因此,加强民事行政检察职能的宣传就显得尤为重要。检察机关特别是基层检察院应有组织开展民行检察业务宣传,积极深入各社区、农村,利用广播、电视、报纸、宣传橱窗、开展法律咨询等多种渠道广泛宣传介绍民行检察工作范围、受理案件类型、条件及申诉要求,让更多的公民、法人了解民行检察工作的性质、任务和工作程序,同时也了解自己在诉讼中的权利和义务,在群众中树立起正确的诉讼观念,鼓励广大群众拿起法律武器,通过合法途径维护自己的合法权益。只要积极宣传民行检察工作,扩大民行检察影响,就可以广辟案源,我们的民行检察工作就能有效地开展起来。
  (二)加强与有关单位的联系。一是加强与法院的沟通协调。法院是国家的审判机关,检察院是国家的法律监督机关,虽然行使的职权不一样,但都是国家的司法机关,都是为巩固社会主义政权服务,为社会主义经济建设保驾护航,它们在本质上是相同的。检察机关对法院的审判活动进行监督是为了使法院更好地开展审判活动。我们在开展法律监督工作中,要加强与法院的沟通、协调,把“文来文往”变为“人来人往”,把“案来案去”变为“法来法去”,在执行法律上努力与法院形成统一认识,充分取得法院的理解支持,力争使法院的判决文书主动与检察机关进行交流,从而大大开辟抗诉案源。二是加强与律师事务所、法律服务所的交流与联系。律师和法律工作者是专门为社会提供法律服务的工作人员,他们具有较高的法律素养,手头有较多的民行案件,检察院通过主动与他们联系、沟通、交流,可以掌握部分案件的案情与判决结果及当事人的态度,当出现审判不公、上诉无果时,可以及时主动出击,使法律得到维护,正义得到伸张。三是加强与信访、纪检部门联系。当事人在诉讼活动中,对侵犯自己合法权益的,一般都会向各级信访部门或者是纪检部门上访,我们可以在这些单位找到一些线索。
  (三)提高办案效率和质量。当事人到检察机关申诉,一看办案效率,二看办案效果。首先,检察机关在民行工作中,要转变办案思路,急群众之所急,切实掌握办案规律,完善、健全有关办案制度,促进办案规范化、制度化,以提高办案效率,进一步加快各个环节的办案进度。上级检察机关要对同级法院加强督促,使其尽快作出裁定,尽快将案件发回重审,防止久拖不决。通过多方面共同努力,缩短民行案件的审理期限,让人民群众满意,恢复群众向检察机关申诉的信心,遏制民行申诉案件的滑坡现象。其次,检察机关要充分认识民行检察工作重要性,将其摆正位置,在人员配备、机构、装备等方面给予充实;要切实加强民行工作人员素质,尤其是要加强民行工作人员的业务素质,要用新的执法理念强化民行工作人员思想认识,学习业务知识,提高自身的监督能力和水平,以适应新形势下民行工作的需要,更好地把握民行工作的切入点,提高提请抗诉案件的质量。只有再审改判率提高了才能说明我们抗诉质量提高了,案件当事人才能信服我们。
  (四)建立民行检察监督告知制度。所谓“民行检察监督告知制度”,就是由检察机关制作“民行检察监督告知书”,由人民法院将该告知书依法送达案件当事人及其他诉讼参与人,并由检察机关对人民法院的送达情况实行监督的一项诉讼制度。要想从根本上解决民行申诉案源不足问题,就必须想办法保证所有民行案件当事人及其他诉讼参与人,对检察机关民行检察监督职权有一个全面的、正确的、及时的了解,使他们在认为诉讼程序违法、裁判不当、权益受损时能够依法向检察机关行使其申诉权。而建立民行检察监督告知制度可以产生这种效果。在这种制度中,法院应当保障每一位当事人及其他诉讼参与人按时收到“民行检察监督告知书”。这样,不仅有利于当事人及其他诉讼参与人了解民行检察职责,而且有利于他们在诉讼中及时发现和收集可能引发日后申诉所需的证据材料,从而避免当事人不知申诉或不能举证之苦。如果检察机关能够切实有效地监督人民法院自觉执行该项制度,就能够实现所有民事、行政诉讼当事人及其他诉讼参与人对民行检察监督的知情权,保障每一位对生效判决和裁定不服的当事人及其他诉讼参与人适时选择向检察机关申诉的权利。具体操作中,要明确检察机关对人民法院送达情况进行监督的时间、方式以及违反该告知制度应承担的法律责任。这样,法院的“送达”有章可循,检察院的“监督”有据可依,民行检察监督告知制度就能规范、有序地付诸实施。这既有利于维护当事人的合法权益,又有利于完善检察监督制度,还有利于人民法院加强自我约束。
  总之,通过以上种种努力,使我们的民行检察工作尽快走出目前的瓶颈状态,拓宽监督成效,开创出“检察业务建设的第三次辉煌”。


关于印发《喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》的通知

新疆维吾尔自治区喀什地区行政公署办公室


喀署办发[2008]84号


关于印发《喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》的通知



各县、市人民政府,地直有关单位:

  根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》(新政发[2007]63号)精神,喀什地区在充分调研的基础上,本着“以收定支、收支平衡、约有节余”和“低水平,广覆盖”的原则,结合地区财政困难、地方病高发、城镇居民医疗负担过重等实际情况,制定了《喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》(以下简称《办法》)。《办法》已经自治区人民政府同意,现将《办法》印发你们,请结合实际,认真组织实施。



附件:《喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)



二〇〇八年五月七日





喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)



第一章 总 则

第一条 根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》(新政发[2007]63号),结合地区实际,制定本实施办法。
第二条 基本原则
(一)城镇居民基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
(二)重点保障城镇居民大病医疗需求;筹资和保障水平与我区经济社会发展水平及各方面承受能力相适应,逐步提高保障水平。
(三)医疗保险费由家庭、政府共同负担,城镇居民自愿缴费参保。
(四)权利与义务相对应。
(五)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗统筹兼顾、协调发展。
第二章 参保范围和筹资标准
第三条 参保范围:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生,下同)、少年儿童和其他非从业城镇居民。
第四条 对长期随父母在城市上学、生活的农民工子女,均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第五条 统筹基金由政府补助资金(中央财政和地方政府分担)和家庭(个人)缴费构成。
成年人缴费标准为每人每年180元。城镇居民参保每人每年缴费120元,财政补助60元(即中央财政补助20元,自治区财政补助20元,地方财政补助20元);享受城市最低生活保障人员、丧失劳动能力的重度残疾人、家庭人均收入低于当地最低工资标准年满60周岁(含)以上的老年人等困难城镇居民,每人每年缴费180元,其中,个人缴费60元,财政补助120元(即中央财政补助50元,自治区财政补助20元,地方财政补助50元)。
未成年人缴费标准为每人每年80元。学龄前儿童、中小学阶段的学生参保每人每年缴费80元,其中:个人缴费20元,财政补助60元(即中央财政补助20元,自治区财政补助20元,地方财政补助20元);城市最低生活保障对象或重度残疾的学生、学龄前儿童每人每年缴费80元,其中:个人缴费10元,财政补助70元(即中央财政补助25元,自治区财政补助20元,地方财政补助25元)。
第六条 城镇居民基本医疗保险实行统帐结合。从个人缴费标准中拿出20元作为个人帐户资金,用于城镇居民普通门诊医疗使用。个人帐户资金可以积累、继承,当年结余部分可结转下年使用。
第七条 城镇居民基本医疗保险费按年一次性缴纳。
第三章 参保程序和缴费办法
第八条 城镇居民以家庭为单位参加城镇居民医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险按以下程序办理:
(一)持户口簿、身份证及复印件,近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社区劳动保障所(站)申报登记,填写登记表。低保对象、残疾人和低收入的老年人,办理申报登记时应分别提供《喀什地区城镇居民最低生活保障待遇领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和收入等相关证明材料。流动人口须提供《暂住证》、公安机关开具的居住证明或教育部门开具的学籍证明。
(二)街道社区劳动保障所(站)对申报材料进行初审,汇总造册后到所在市(县)社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后,办理参保手续,缴纳个人缴费部分。
(三)地区社会保险经办机构将汇总的当年参保人数和财政补助金额以及个人缴费金额上报地区财政,由地区财政将上级补助资金直接拨付各县(市)。
第四章 基本医疗保险待遇
第九条 城镇居民基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金。统筹基金主要承担参保人员住院和门诊大病发生在规定范围内的医疗费用。(门诊大病按城镇职工基本医疗保险规定的门诊特殊病种执行。)个人帐户资金主要承担居民普通门诊医疗费用。
第十条 城镇居民参加基本医疗保险发生的住院医疗费用,在一个缴费年度内设立最高支付限额,并按定点医疗机构的不同等级,确定不同的起付标准及支付比例。具体如下:
(一)起付标准:
一级医疗机构:150元
二级医疗机构:300元
三级医疗机构:500元
在一个自然年度内,参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的,只收取一次起付标准,在不同等级医疗机构分别住院的,应按不同等级医疗机构的起付标准补差。
(二)最高支付限额:12000元
(三)支付比例:
定点医疗机构级别一级医疗机构(含社区卫生服务中心)二级医疗机构三级医疗机构
报销比例60%55%50%

转往统筹区域外定点医疗机构的,统筹基金各段支付比例分别降低5%。
第十一条 人造器官、体内置放材料和进行器官、组织移植的费用,按喀什地区城镇职工基本医疗保险有关规定执行,统筹基金的支付限额及比例仍按本办法执行。
第十二条 参保居民在定点医疗机构发生符合规定范围的住院医疗费用,起付线标准以下的费用由个人自付,起付线以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金按比例支付。床位费标准暂按喀什地区城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第十三条 特殊病种门诊给付标准
在一个缴费年度内,参保居民在定点医疗机构发生符合规定范围内的特殊病种门诊医疗费用,最高给付限额为1000元,并实行限额准入管理,准入费每年200元/人,超出200元以上的部分按规定比例给付。超出年最高给付限额部分的特殊病种门诊医疗费用,由个人自负。
特殊病种门诊医疗费用支付比例根据定点医疗机构的不同等级,按以下标准执行:
特殊病种门诊医疗费用给付标准表
定点医疗机构等级
一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构
年给付限额200――1000元
90%
80%
70%

特殊病种的鉴定工作由地区劳动和社会保障局负责,具体程序参照城镇职工基本医疗保险有关办法进行管理。
第十四条 因本统筹地区不能诊断和治疗的疾病,经批准转外地诊断、治疗的,统筹基金予以支付;未经批准在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在本统筹地区非定点医疗机构发生的住院医疗费用,统筹基金不予支付。异地就学就医的中小学阶段学生,属地参保属地享受医疗待遇。
第十五条 因探亲、旅游、学习等在异地突发疾病而在外地就诊住院的,须在病情稳定后,向其属地的社区劳动保障站(所)申报备案。回来后,凭急诊证明、住院病历、有效的医疗费收据、费用清单及社区劳动保障站(所)的证明到其属地社会保险经办机构审核并给付外地住院医疗费用。
第十六条 城镇居民基本医疗保险的费用支付范围参照《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险服务设施目录》执行。新增儿童用药部分按自治区规定执行。但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目目录部分支付比例等规定。
第十七条 有下列情形之一的,发生的医疗费用,统筹基金不予支付:
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的医疗费用;
(二)自杀、自残的(精神病除外);
(三)半殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》的;
(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;
(五)按有关规定不予支付的其它情形。
第五章 医疗服务管理
第十八条 参保城镇居民就医实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力,本着方便城镇居民就医的原则合理确定。
第十九条 凡符合条件申请为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构,经地区劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布,并颁发定点医疗机构资格证书和标牌。社会保险经办机构与其签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的医疗服务协议。
第二十条 按照“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的基本医疗服务格局,提高基金使用效率,城镇居民基本医疗保险实行社区卫生服务中心(站)首诊制。因病情需要确需转诊、转院的,实行分级医疗逐级转诊和双向转诊制。未经转诊、转院的不享受基本医疗保险待遇。
第二十一条 定点医疗机构按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保居民,不得以任何理由拒收、推诿或滞留病人,严禁不规范医疗行为。
第六章 医疗费用的结算
第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的门诊费用,可用个人帐户予以支付,不足支付部分个人现金自付;住院医疗费用,个人应承担的部分用现金自付,统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构按月至所属社会保险经办机构结算。
第二十三条 社会保险经办机构按城镇居民基本医疗保险基金结算金额的10%预留保证金,预留保证金根据年度考核结果予以返还。年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。
第二十四条 社会保险经办机构与定点医疗机构结算住院费用按照总额后付制的办法予以结算,年终按限定的人均最高支付限额考核,超支部分根据实际情况予以确定分担比例。
第二十五条 对转往统筹区域外的,必须由地区二级以上定点医疗机构转出并办理转诊转院手续,报地区劳动和社会保障局备案,转诊转院医疗费用由患者垫付,凭有效单据、转院证明、出院诊断证明、病历复印件、费用明细清单到属地社会社会经办机构予以报销。
第七章 基金的监督管理
第二十六条 城镇居民基本医疗保险实行地级统筹。
第二十七条 财政部门开设城镇居民基本医疗保险统筹基金财政专户,城镇居民基本医疗保险经办机构设立收入户、支出户,实行收支两条线管理,专款专用。
第二十八条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核城镇居民基本医疗保险基金预决算草案,报同级财政部门。
第二十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险预决算制度。社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排,不得从基金中提取,接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。
第三十条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算草案审定。审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第三十一条 建立城镇居民基本医疗保险基金预警机制。各县(市)按月报送基金收支情况,由地区社会保险经办机构负责统一汇总、分析,报送劳动保障行政部门。经劳动保障行政部门审核后,报送城镇居民基本医疗保险领导小组。
第三十二条 地区成立城镇居民基本医疗保险领导小组。在地区劳动和社会保障局设立日常办事机构。
第八章 附 则
第三十三条 对于无力缴费的参保人员,或参保后住院医疗费用个人负担部分仍无力承担的,按照《关于建立喀什地区城乡社会救助体系的实施办法》(喀署办发[2007]45号)规定办理。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险违规行为及处理办法,参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第三十五条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第三十六条 本办法自发布之日起施行。